武汉市司法局

行政复议授权委托书

（行政复议机关） ：

（申请人姓名或名称）不服（被申请人名称）（作出的行政行为）/（不履行    法定职责）/（不依法订立/不依法履行/未按照约定履行/违法变更、解除行政协议）申请行政复议一案，现委托（代理人姓名）为申请人的代理人。

代理权限：                                            

代理期限：                                            

委托人（签名或盖章）：                               

代理人（签名或盖章）：                               

        年    月    日     

代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为进行调解、签署调解协议、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。

【说明】

1.本示范文本根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条制定，供公民、法定代理人、共同复议代表人、法人或者其他组织申请人以及第三人委托行政复议代理人参加行政复议使用。

2.申请人以及第三人可以委托一至二人作为行政复议代理人。

3.下列人员可以被委托为行政复议代理人：（一）律师；（二）基层法律服务工作者；（三）其他代理人。

4.授权委托书必须载明委托事项、权限和期限。