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一、人民调解受理登记表的内容

人民调解受理登记表是人民调解委员会受理、调解民间纠纷的简要记载。主要记载纠纷受理时间、调解方式（依当事人申请还是调委会主动调解）、纠纷类型、案件来源、纠纷主要概况、当事人（登记人）签名、调委会盖章。

二、人民调解受理登记表制作说明

（一）纠纷类别：按民间纠纷内容的分类填写；如婚姻、赔偿、债务、合同、借贷、土地承包等。

（二）纠纷简要概况：填写纠纷发生的时间、地点、具体当事人及纠纷经过。

三、人民调解受理登记表制作要求

书写字迹清晰，无涂改现象，无空白项目；纠纷类型应当分类准确；各方申请人的签名是当事人的亲笔所签；加盖人民调解委员会印章。

此表由人民调解委员会填写，当事人无需填写此表。  

制作范本

（一）、公民个人申请受理

人民调解受理登记表

        20XX  年  XX  月  XX  日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 彭某 、  徐某 之间的纠纷 。

纠纷类型：     损害赔偿纠纷                                       

案件来源：①√当事人申请 ②人民调解委员会主动调解③委托或移交、指派调解

纠纷简要情况：  20XX年XX月XX日XX时许，当事人徐某在武汉市新华路公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。                  

当事人（签名）     彭某         徐某            

登记人（签名）                                  

                      XX区XX街道XX社区 人民调解委员会

                                20XX  年  XX  月  XX 日  

（二）、单位申请受理

人民调解受理登记表

20XX年XX月XX日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 赵某某、张某某与武汉市某某彩印公司之间的纠纷。

纠纷类型： 劳动争议纠纷                          

案件来源：①当事人申请 ②√人民调解委员会主动调解③委托或移交、指派调解

纠纷简要情况： 20XX年XX月XX日XX时许，当事人赵某之女赵某某被同宿舍同事发现晕倒在宿舍卫生间中，报警后120、110先后来到现场，确认赵某某已死亡。警方排除刑事案件及自杀可能。厂方通知赵某某家属到场后，家属要求厂方给予工亡待遇，厂方认为赵某某是病假离开一天后死于厂区外职工宿舍内，不应适用工亡，双方因此发生争议。

当事人（签名）                         

登记人（签名）                         

XX区XX街道XX社区人民调解委员会

20XX年XX月XX日