×××农仲案〔×××〕第×××号
时间： 地点：
调查人： 记录人：
被调查人
姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职务：
住所： 联系电话：
调查内容：
被调查人：
（签名、盖章或者按指印）
（注：被调查人首页签名、盖章或者按指印，其他各页均应按指印）
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