武汉市司法局

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声明人：                     

法定代理人:                      

委托诉讼代理人:                      

本人在你院                     号                      一案中,放弃                                               诉讼请求。特此声明。

此致

                    人民法院

                                           声明人：

                                                                                        年        月        日