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人民调解申请书

申请人姓名         性别        民族        年龄          

职业或职务              联系方式                         

单位或住址                                                 

被申请人姓名        性别         民族       年龄          

职业或职务               联系方式                          

单位或住址                                                    

纠纷简要情况                                                   

    当事人申请事项 1、                                               

2、                                              

    人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

   申请人（签名盖章或按指印）               

                                    年       月      日