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申请人：写明姓名或名称等基本情况）
申请事项：申请人＿＿＿＿＿与＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿（写明案由） 一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案证据＿＿＿＿＿即将灭失（或者以后难以取得），根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十二条之规定，特向你院申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：
申请理由：
此致
＿＿＿人民法院
申请人＿＿＿（签字/公章）
年 月 日
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鄂公网安备
42010202001062号
