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申请人: 名称：＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿
被申请人：＿＿＿＿（行政机关），地址：＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿
请求事项：
请求人民法院裁定被申请人先予给付申请人＿＿＿＿＿元（如社会保险费）。
事实及理由：
根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十七条，特向贵院申请责令 申请人与被申请人间的权利义务关系明确、不先予执行将严重影响本人生活的，望贵院根据本人的申请，裁定先予执行。
此致
＿＿＿＿＿人民法院
申请人：
年 月 日
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鄂公网安备
42010202001062号
