武汉市司法局

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刑事自诉案件反诉状

反诉人：（本诉被告人）（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）

被反诉人：（本诉自诉人）（姓名、性别、出生年月日等基本情况）

（反诉的具体请求内容）

事实与理由

（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据）

证据和证据来源，证人姓名和住址

（主要证据及来源，主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址）

此致

＿＿＿＿人民法院

                                反诉人：

                                代书人：

                                年 月 日

（附：本诉状副本＿＿＿＿份）