武汉市司法局

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刑事附带民事诉状

    自诉人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

    被告人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）

    案由：……

    诉讼请求：

    1．追究刑事责任

    2．要求民事赔偿

    事实与理由……（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

    证据和证据来源，证人姓名和住所：……

   此致

________人民法院

自诉人：________

代书人：________

____年___月___日

    附：本诉状副本____份