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单 位 全 称
法 定 地 址
法定代表人
（或负责人）
姓名
性别
出生日期
国籍
职务
身份证编号
现住址
电话
委托
代理人
现 住 址
代理权限
申请公证事项及用途：
备注（可说明有关情况或提出要求）：
单位盖章：
法定代表人（签名或印章）：
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42010202001062号
