申请人姓名
性别
涉嫌罪名/事由
证件类型及号码
被羁押看守所
刑事诉讼阶段
本人没有辩护人，申请值班律师提供法律帮助。
申请人（签名）：
年 月 日
看守所民警（签名）：
值班律师（签名）：
说明：1.本文书用于羁押在看守所的犯罪嫌疑人、被告人书面或者口头申请值班律师提供法律帮助的情形。
2.被羁押的犯罪嫌疑人、被告人口头申请的，由看守所民警代为填写。
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