武汉市司法局

本人

总计（元）

家庭人均月收入（元）

资产

状况

房产：□无 □有        套，       平方米，位于                                     

汽车（唯一经营性运输工具除外)：□无  □有                  （品牌及型号）

现金、存款、有价证券等资产：           元

其他需要说明的资产：                                                          

重大

支出

本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：

年   月   日