武汉市司法局

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申请人：                  工作单位：

住所地（经常居住地）：

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者                               出证单位（公章）

法定代理人（签字）：                      联系电话：

           年    月    日                         年    月    日

注：1.依据《湖北省法律援助条例》第二十条的规定，经济困难证明由申请人住所地或者经常居住地村（居）民委员会出具，乡镇人民政府、街道办事处审核。

    2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

    3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。