武汉市司法局

姓名

案由

申请(通知)

日期

  文化程度

□文盲  □小学  □中学  □大专以上

人群类别

（可重复交叉）

□女性  □未成年人 □残疾人    □老年人（60岁以上）

□农民  □农民工   □少数民族  □军人军属       

□一般贫困者       □外国籍人或无国籍人

□其他（注明）                           

经济状况

是否符合法律援助经济困难标准

 □是    □否    □免予审查

案件来源

□当事人直接申请 □代为申请（□法律援助工作站 □律师事务所）

□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所） □通知辩护 □强制医疗通知代理

□其他来源（注明）                

申请事项

□刑事案件

□请求国家赔偿 

□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 

□请求发给抚恤金、救济金  

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬   □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□工伤  □交通事故   □医疗纠纷 

□婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费）

□其他（注明）                

申请事项所处阶段

□尚未进入法律程序 

□侦查 

□审查起诉  

□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序 □特别程序） 

□仲裁  □调解  

□行政处理   □行政复议   □国家赔偿

□死刑复核

□申诉

□执行

案件概况

审查意见

                                                签字：

                                                年    月    日：

审批意见

                                         签字：

                                                年    月    日：