填表日期： 编号：
受援人姓名
性别
涉嫌罪名/事项
证件类型及号码
羁押地/住址
办案机关
提供法律帮助
情 况
(可多选)
□提供法律咨询 □帮助申请法律援助
□帮助申请变更强制措施 □提供程序选择建议
□对案件处理提出法律意见
□犯罪嫌疑人签署认罪认罚具结书时在场
□其他
简要情况记录
值班律师（签名）：
联 系 电 话：
所在执业机构：
年 月 日
说明：本文书用于值班律师登记提供法律帮助的情况。
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