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授权委托书
委托人：*** 身份证号码:**** 联系方式:***
住 址：*****
受委托人：** 身份证号码:**** 联系方式:***
住址：*****
现委托上列受委托人在***不服被申请人****作出***具体行政行为行政复议一案中，作为行政复议代理人。
申请人:（签字按捺手印/盖章）
年 月 日
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